WHO分类相关基因异常与分子检测

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WHO造血和淋巴肿瘤分类比以往结合了更多的分子、遗传学改变方面的内容，有一些疾病根据分子遗传学来定义，有一些则将分子遗传学作为主要的诊断标准或预后分层依据。如存在JAK2V617F突变或其他功能类似的突变（例如JAK2外显子12突变）已被列入骨髓增殖性肿瘤诊断的“主要标准”之一；慢性粒细胞白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）t（9;22）（q34;q11）易位的BCR-ABL融合基因，急性髓细胞白血病（Acute myeloid leukemias，AML）伴RUNX1- RUNX1T1、CBFB-MYH11、PML-RARα、MLLT3-MLL、DEK-NUP214、RPN1-EVI1、RBM15-MKL1融合基因，AML伴NPM1、CEBPA突变，B-ALL伴BCR-ABL、TEL-AML1（ETV6-RUNX1）、IL3-IGH、E2A-PBX1（TCF3/PBX1）融合基因、MLL重排，混合表型急性白血病伴BCR-ABL融合基因、伴MLL重排，以及伴嗜酸细胞增多的髓系或淋系肿瘤的PDDFRA、PDDFRB或FGFRl基因等，诸种分子遗传学异常都被列入疾病的定义之一。

近几年随着测序技术的推广，又有大量疾病相关基因被发现，为疾病诊断提供了新的克隆性分子标记，血液肿瘤分子诊断的重要性也将日益突出。

这里在介绍血液肿瘤整合诊断重要性的前提上，重点介绍骨髓增殖性肿瘤、骨髓增生异常综合征、骨髓增生异常-骨髓增殖性肿瘤、急性髓细胞白血病、急性淋巴细胞白血病、成熟B细胞白血病、成熟T细胞/NK细胞白血病、淋巴瘤和浆细胞骨髓瘤，在WHO分类中相关基因异常的分子检查与诊断。

细胞遗传学和分子检测是常在特定机构或部门进行的专业技术活动。在医技科室以及独立实验室的多个人员，可能参与了数据的生成，根据这些数据完成最终的诊断解释。血液病理学家的责职是协调涉及接收、准备和分发检测材料等各种不同的活动，观测值与传统形态学所见的关联，并将所有的检测数据整合为一个全面的报告，即整合（诊断）报告。

整合诊断是诊断学的必然趋势，包括形态学整合（四片联检，详见卢兴国主编科学出版社出版的《血液形态学四片联检诊断学图谱》和人民卫生出版社出版的《骨髓检查规程与管理》）、流式细胞免疫表型与形态学的整合、细胞遗传学与形态学的整合、分子学与形态学的整合，以及以形态学为基本的各学科技术的整合。

整合中的互补是其中的最大优势，可以提供诊断与满意临床的最大效能，可以最大可能地作出明确的疾病诊断、病变程度或范围和正常组织受损程度等。患者临床表现的特征分析（临床医学）则是这些学科技术检查中以及作出结论之前的同一个必须的议题或诊断的共同基础，必不可少；由此组成的整合诊断即是多学科信息的整合诊断，反映了当前血液病诊断学所需的一种创新模式和服务。

我们总结的二十字理念是：紧贴临床、形态为本、整合诊断、满意临床和学术提升。紧贴临床的二层意思是实验室计划和工作展开必须围绕临床，临床表现中的特征评估是实验室诊断极其重要的组成和开端；形态学检查，包括一般血液学检验及相关的常规检查是不可替代的基础，是血液病诊断的技术之本；整合各个学科信息，进行互补而作出的诊断与病损程度评判，更为完善和放心；整合诊断是满意临床的质量之根，由整合模式而发出的报告，能使临床得到更好的满意度，同时主动收集客户的反馈信息加以整理和改进；不断学习、实践与总结则是诊断学自我完善和提升的重要源泉。

诊断检查是一个多步骤的过程。按顺序进行的规程，可使逐渐展开的诊断印象变得精炼。染色后涂片和组织切片的评价作为诊断检查的第一阶段，因为传统形态学观察结果仍然是基础，通常在这之上进行鉴别诊断。通过对病变组织细胞更详细的表型鉴定获得进一步的诊断，如流式细胞满意表型检查被广泛用于该目的，在白血病的系列诊断中非常有效。但是流式细胞免疫表型检查与细胞形态学和组织形态学常不易关联，诸如血液肿瘤细胞、单核细胞、有核红细胞的百分比和淋巴瘤的类型。

因此，在密切结合临床的前提下，流式细胞免疫表型检查与形态学检查相整合，可以使大多数原本不明确的结论、不易做出的诊断（包括不能作出合理解释的）报告，都变得明朗和容易。

免疫组织化学染色被广泛应用于组织肿瘤的检查，是当今病理学实践的基本工具。这些“第一阶段”检查中产生的信息可能足以满足工作诊断（working diagnosis），但第一阶段往往不能完全解决一些重要问题。这就需要用细胞遗传学和分子检测进行“第二阶段”的检查，提供额外的关键信息。不过，专门的分子和细胞遗传学检查对第一阶段的一些疑难标本的诊断也有帮助，尤其是在组织肿瘤的检查中，有助于解决“基本”诊断问题，如细胞增殖是肿瘤性还是反应性；反之，可靠的形态学检查信息同样能提供细胞遗传学和分子学检查（包括诊断报告）中的重要参考。

细胞遗传学检查提供细胞基因组相关信息。常规核型分析可以检测整个染色体缺失和扩增，以及大范围的结构改变，如片段内和染色体间的易位。核型在相对“粗”的水平上提供基因组的全面视图，也需要新鲜细胞，且费时、费用也较高。另外，不是所有诊断上重要的结构异常都可通过这种技术进行检测。荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）分析则针对特定染色体片段或基因，过程快速，可以在非分裂细胞的涂片或组织学切片上进行。此外，FISH方法可以检测到一些常规染色体核型分析不能分辨的结构改变。进行原位杂交，也便于和形态学结果相关联。细胞遗传学和分子学检查与临床特征和形态学相整合可以大幅度地提高实验室的诊断能力和临床上的满意度。

DNA或RNA分析可以提供分子水平上的信息。用这些分析来评估B细胞或T细胞的抗原受体基因（antigen receptor gene，ARG），可以显示“正常”细胞背景中是否存在克隆性淋巴细胞群。克隆性淋巴细胞群具有类似ARG重排，表现为可从背景细胞产生的“多克隆”信号中分辨出独特的“单克隆”峰。检测克隆性ARG重排常被用来评估细胞增殖是肿瘤性还是反应性——单克隆T或B细胞群阳性结果被视为肿瘤的证据。

分子检测不提供“粗”的基因组信息（如整条染色体或染色体片段的丢失或增加），但是用于检测特定的结构异常则非常适合。在许多情况下，更专门的分子技术可以替代FISH，检测染色体易位。这些分子检测灵敏度更高，而且在评估残瘤病的检测中非常有用。不过，由于结构重排中的变异可改变染色体，一些重要的易位可能不能检测到。在这种情况下，FISH分析更加敏感，如果分子检测为“阴性”结果时，应该再用FISH检测。

分子检测是用细胞中提取的DNA和RNA进行的。要小心处理才能获得高质量的材料，具体要求见第一章。最直接的方法是在第一阶段的检查时即将部分新鲜组织送检分子分析。如果分子检测暂缓进行，此份标本可以冷冻保存（理想是-70℃）。采用聚合酶链反应技术进行DNA分析时，分析材料也可以从石蜡包埋固定的组织中提取。当诊断组织的量有限时，后一种方法非常有用，而且利于分子和形态学检查结果的相关联。

比较基因组杂交、DNA测序和基因表达谱等高技术性细胞遗传学和分子学方法，被广泛用于临床实验研究。这些研究已极大地促进了肿瘤性造血疾病发病机制的了解，一些研究结果已经被转化成诊断和临床管理中新的方法。