基因检测前置在胃肠间质瘤诊疗中的重要作用

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胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃肠道最常见的间叶组织肿瘤，约占胃肠道肿瘤的1%。GIST的常见部位是胃（50%～60%），其次是小肠（20%～30%）、食管、结肠和直肠。外科手术联合靶向药物综合治疗已成为GIST当前标准的治疗方法，随着越来越多的靶向药物如伊马替尼、舒尼替尼、瑞戈非尼等的获批应用，接受规范治疗的GIST患者生存期显著延长。与此同时，如何准确地对GIST进行诊断及合理地完成基因检测也显得愈发重要。

基因检测前置对于GIST病理诊断的作用

GIST的病理诊断除完成细胞形态的镜下观察之外，为了提高诊断准确性，以免疫组化为核心的蛋白表达检测和DNA突变基因检测占据了越来越重要的地位，免疫组化推荐常规检测CD117、DOG1、CD34、平滑肌肌动蛋白、S-100、琥珀酸脱氢酶B（succinate dehydrogenase subunit B，SDHB）、PKCθ及Ki-67等指标，其中CD117及DOG1的免疫组化对于GIST的诊断及鉴别诊断意义较大。细胞形态符合GIST同时CD117及DOG1免疫组化阳性的病理即可诊断GIST；形态上呈上皮样但CD117阴性或弱阳性、DOG1阳性的病例，需要进一步进行DNA层面的基因检测以确定是否存在KIT及PDGFRA基因突变，如存在突变可以诊断GIST，否则考虑是否为野生型GIST或者并非GIST；对于CD117阳性但DOG1阴性的病例，需要除外其他CD117阳性的肿瘤；对于CD117与DOG1均为阴性，但形态学上仍然不能排除GIST的病例，可行KIT及PDGFRA基因检测，如果存在基因突变也可诊断GIST。

野生型GIST是指病理学诊断符合GIST，而未检测到c-KIT和PDGFRA基因突变的一类GIST。野生型GIST的诊断及分类同样需要分子病理及基因检测的大量介入。SDH缺陷型GIST约占野生型GIST的50%，包括：（1）无综合征相关的SDH缺陷型GIST：免疫组化标记显示瘤细胞可表达CD117和DOG1，但SDHB表达缺失；（2）Carney三联征相关性GIST：由SDHC甲基化所致，标记SDHB为阴性，标记SDHA为阳性；（3）Carney-stratakis综合征相关性GIST：是一种遗传学疾病，为常染色体显性遗传，不全外显。由SDHB、SDHC及SDHD的胚系失活性突变所致，突变导致蛋白表达丢失，标记SDHB为阴性。除此之外，另有BRAF突变型GIST、NF1相关性GIST；K/N-RAS突变型GIST等。

由上述可见，基因检测在GIST的诊断过程中已可发挥多方面作用，对于重要标志有必要提前进行相关检测。

基因检测前置对于指导GIST靶向治疗的作用

基因检测前置更为重要的意义是精准选择靶向治疗方案。对于转移复发或不可切除的GIST，各类指南推荐意见基本相同，采取靶向治疗贯穿始终，而伊马替尼自问世起就是其中最为重要的药物。伊马替尼可通过竞争性结合受体酪氨酸激酶的ATP结合位点，抑制c-KIT和PDGFR-α的自身磷酸化，进而抑制下游信号分子的异常激活。在伊马替尼没有问世之前，晚期GIST患者中位生存时间只有19个月，对常规放化疗基本无效。B2222试验结果提示：伊马替尼可将晚期GIST患者中位总生存时间提高到57个月。因此，伊马替尼自21世纪初即已成为转移复发或不可切除的GIST患者的一线治疗药物。同时，伊马替尼也是GIST术后中高危患者的辅助治疗药物。ACOSOG Z9001及EORTC-62024研究证实伊马替尼可以显著提高术后无复发生存率，因此，针对术后病理提示为中高危的GIST患者，各类指南推荐伊马替尼为首选治疗药物。

在最初应用伊马替尼治疗GIST的过程中，并未引入基因检测，然而随着研究的深入，越来越多的标志物被大家认识。法国肉瘤协作组进行的前瞻性、多中心、随机、Ⅲ期BFR14试验的长期随访表明，与具有野生型GIST或KIT外显子9突变的患者相比，KIT外显子11突变患者接受标准剂量伊马替尼治疗后无进展生存期（progression free survival，PFS）和总生存期较高。而在B2222研究中，KIT外显子11突变患者的部分缓解率、无事件生存率和总生存率优于KIT外显子9突变或未检测到激酶突变的患者。KIT外显子11突变、KIT外显子9突变或未检测到激酶突变患者的部分缓解率分别为83.5%、48%和无应答。KIT外显子11突变的存在是将死亡风险降低95%以上的最强预后因素。此外，在EORTC 62005研究中，KIT外显子9突变的存在是进展和死亡风险的最强不良预后因素。大剂量伊马替尼（800 mg/d）治疗可显著改善PFS，使患者相对风险降低61%。KIT外显子9突变患者从每日400 mg过渡到每日2次400 mg伊马替尼后的应答率远高于KIT外显子11突变患者。Ⅲ期试验SWOG S0033/CALGB 150105也证实了B2222和EORTC 62005研究的结果。与使用400 mg伊马替尼治疗的患者相比，使用800 mg伊马替尼治疗的KIT外显子9突变患者的应答率有所提高（分别为67%和17%）。综上，KIT外显子11突变的GIST对常规剂量伊马替尼治疗的反应好，常规剂量即可获得满意疗效。而KIT外显子9突变者疗效次之，国外研究表明，每日剂量提高到800 mg可提高疗效，但我国患者大多难以耐受此剂量，综合考量我国患者的治疗反应和依从性，对于c-KIT第9号外显子突变的晚期GIST患者可采用伊马替尼600 mg/d初始剂量，此外，应当注意的是，增加初始剂量可提高疗效的证据均来自晚期或复发转移患者，对于辅助治疗，目前尚无提高初始剂量可提高疗效的证据。除了针对KIT的基因检测，北美组间Ⅲ期试验的结果也表明，与CD117阳性GIST患者相比，CD117阴性GIST患者的肿瘤进展时间相似，但总生存期较低，这表明CD117阴性GIST患者可能也受益于伊马替尼治疗。此外，Heinrich的研究指出，与KIT外显子11突变的患者相比，舒尼替尼在KIT原发外显子9突变的患者中诱导的应答率更高（分别为58%和34%）。

PDGFRA基因突变也被越来越多证据发现影响靶向治疗疗效。PDGFRA突变型GIST患者整体预后较好，但PDGFRA第18号外显子D842V突变型GIST对伊马替尼及舒尼替尼均原发耐药。在最近一项报告PDGFRA突变GIST患者结果的国际调查中，31例第18号外显子D842V突变的可评估患者中没有1例有对伊马替尼应答，而31例中有21例（68%）有疾病进展。D842V置换患者的中位PFS为2.8个月，其他PDGFRA突变患者的中位PFS为28.5个月。Heinrich的研究中仅有4例患者发生PDGFRA突变，其中2例有原发性D842V突变，1例有继发性D842V突变，对治疗无反应。在不能切除、复发或转移性的GIST患者中，SDH缺陷GIST对舒尼替尼的反应概率可能高于伊马替尼。NAVIGATOR研究（NCT02508532）显示，阿泊替尼（avapritinib）治疗不可手术切除或转移性PDGFRA外显子18突变GIST患者的总缓解率达86%。2020年1月，FDA批准阿泊替尼用于治疗携带PDGFRA外显子18突变的不可手术切除或转移性GIST患者。

野生型GIST对靶向治疗反应也可能存在特殊性。Liu等的研究指出，部分野生型GIST如SDH缺陷型GIST，对伊马替尼反应差，具有抑制肿瘤血管生成作用的靶向药物如舒尼替尼或瑞戈非尼可能有一定治疗效果。而Agaram的研究则指出BRAF V600E突变野生型GIST对伊马替尼原发耐药。但是由于样本量严重不足，关于野生型GIST靶向治疗方案是否需要调整存在很大争议，现有证据尚不足以给出确切支持。

小 结

综上，已有很多证据表明KIT和PDGFRA基因突变状态显著影响靶向治疗效果，在治疗开始之前即开展基因检测对于提高初始治疗效果有重要意义。有两点已经被普遍接受：一是PDGFRA第18号外显子D842V突变型GIST应考虑使用阿泊替尼；二是KIT原发外显子9突变的患者可酌情调整伊马替尼剂量。此外，虽然没有充分证据，对于新辅助治疗这一相对特殊的急需短期内获得肿瘤退缩的人群中，如在治疗前鉴别出野生型GIST，目前最新版NCCN指南也指出可以酌情选择医生认为可能最为敏感的靶向治疗方案。